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1.4医学造就跨性别主义
如果将跨性别主义理解为从生理上改变生理性别的可能性，那么它仅在上世纪医学发展的推动下才成为一种可构想的概念。伯尼斯·豪斯曼在她对跨性别现象兴起的社会构建论述中解释说，跨性别主义和医学发展的关联还未被充分理解，因为：
大多数研究跨性别主义的学者都忽视了医疗技术、医学实践与和二十世纪「改变生理性别」问世之间的关联，这些学者更倾向将变性主义理解为某些人类个体渴望成为另一生理性别的，一种跨越历史的欲望象征。
——Hausman,1995:2
内分泌学是发挥最重要作用的医学专科，上世纪中叶倡导改变生理性别的两位最有影响力的医生分别是内分泌学家哈里·本雅明和克里斯蒂安·汉堡。伯尼斯·豪斯曼指出，正是「人类内分泌系统科学知识的公众传播」使得「某些人类主体」能够『将自己视为「另一」生理性别的成员』(Hausman,1995:26)。她解释道，内分泌学「为医学提供了强制实施生理性别二态性1的工具——而不只是观察和描述这一现象」(Hausmann,1995:38)。尽管内分泌学家发展出关于荷尔蒙的专业技能，但在二十世纪的前几十年里，荷尔蒙最初是通过植入山羊睾丸的方式进入那些想提升男子性气概的男性体内的。后来，模拟人体天然荷尔蒙的人工荷尔蒙被证明效果更佳。这些荷尔蒙被用在间性患者身上，性学家认为间性患者应当被改造成更贴合医生在其出生时为其划定的生理性别类别。随后荷尔蒙被用在希望改变生理性别的患者身上。另一个需要发展到特定阶段才能支持整形手术的医学专科——那就是麻醉学(Stryker,2008)。让跨性别主义成为可能的第三个医学专科是整形外科。
这些医学专科的发展对跨性别主义的构建如此重要，以至于性史学家弗恩·布洛评论说，他在1973年「曾发表过一篇论文」，提出跨性别主义可能是「医源性的」，即一种由医学本身制造的健康问题。他说，它的存在可能「仅仅是因为外科医生现在能够进行过去无法进行的变性手术」(Bullough,2006:4)。豪斯曼解释说，当公众知晓医学进步和技术能力时，个体就可以自称为「特定医疗干预的合适对象，并借此参与到将自己构建为患者的过程中」(Hausmann,1995:23)。这些医学发展使「社会性别认同」概念的构建成为可能。
1.5提出需求者
豪斯曼认为，将寻求改变生理性别的患者视为治疗的被动受害者是错误的；相反「变性主体」通过「要求」获得他们认为可能有助于实现其愿望的手术和药物，在跨性别主义构建中发挥了决定性作用 (Hausman,1995)。她说，「重要」的是「要凸显变性主体的主观能动性，因为是他们迫使医疗行业对他们的需求作出回应」(Hausmann,1995:110)。豪斯曼将跨性别者与医生结盟视为跨性别主义构建中的决定性因素。这促成《精神疾病诊断与统计手册(Diagnostic and Statistical Manual)》在1980年收录社会性别认同障碍(gender identity disorder)，从而为治疗铺平道路(ibid.)。该手册将他们对治疗的渴望界定为一种精神疾病，认为起因在于拥有一种异常但本质性的「社会性别」。
因此，跨性别者的身份构建依赖医学界，正是他们对手术的需求，将他们和性学家参与诊断和监管的其他性偏离类别区分开来，如同性恋。同性恋对绝大多数跨性别信奉者而言，只是一种任何人都能采取的行为模式，而跨性别主义代表通向一条只能通过医生实现目标的朝圣之路，因为变性者「需要专业医生的服务来达成目标」(ibid.)。正如性史学家弗恩·布洛指出的，这些医学发展「强制医学和变性者在上世纪六七十年代结成紧密联盟」，与此同时「男同性恋者、女同性恋者、双性恋者、异装癖，后来甚至间性者」都在试图摆脱医学的控制(Bullough,2006:4)。
提出需求者绝大多数是男性，尽管总有零星的女性要求改变生理性别，其中包括里德·埃里克森，这位富有的美国女性通过埃里克森基金会资助并影响跨性别主义性学研究(Meyerowitz,2002)。在最近一次跨性别范畴扩张之前，性学家估计要求手术的男性与女性比为三比一。这一比例大致保持不变，在2004年的《社会性别承认法案(GRA)》通过后，英国社会性别认定证书(GRC)申请者的男女比和预估一致。提出需求的男性分为两类：一类是感到无法在男性身体中去爱男人的同性恋男性；另一类绝大多数是异性恋男性，他们将跨性别作为其异装兴趣的极致(Blanchard,2005)。
克里斯汀·约根森2属于上述第一类，围绕他的变性手术曾掀起一轮舆论浪潮，让许多男性意识到向他们开放的可能性。跨性别史学家乔安·迈耶罗维茨称，在「上世纪五十年代，约根森使变性成为一个家喻户晓的词汇」(Meyerowitz,2002:51)。约根森的案例在美国引发了巨大的媒体关注。跨性别活动人士苏珊·斯特赖克在他的《跨性别历史(Transgender History)》一书中写道，「约根森成名是跨性别历史上的一个分水岭事件」(Stryker,2008:49)。约根森曾是同性恋者，在回忆录中表示他的「情感要么是女人的，要么是同性恋的」(Meyerowitz,2008:54)。他倾向于认为自己是女人，这也许是因为他认为同性恋是不道德的：「它和我的宗教态度格格不入」(Meyerowitz,2008:57)。在1950/1951年给一位精神科医生的去信中，约根森将自己描述为一个有着「大量女性特质」的「同性恋者」(Meyerowitz,2008:59)。之后的几年，约根森和治疗他的医生都在强调他的病症与同性恋的区别，并着重指出他的问题是「腺体性的」(Meyerowitz,2008:61)。但在约根森的职业生涯早期，供乔根森认同的跨性别主义概念尚未被建构出来。迈耶罗维茨解释说，正是约根森的内分泌医生告诉他，他不是同性恋，而是患有一种叫作「异装癖」的病症，这种病症「根植于他身体的所有细胞中」(Meyerowitz,2008:66)。
1.6精神病学家反对变性手术
跨性别主义作为一种需要荷尔蒙和手术治疗的疾病的观点在早期并未得到普遍接受。事实上，正如布洛指出的，在克里斯汀·约根森于上世纪五十年代公开其变性经历后，医学界内部爆发了一场关于如何正确治疗像他这样的男性的「领域之争」。这场争夺战爆发在主张治疗想法的精神病学家，和泌尿学家与外科医生之间，前者认为成为女人的幻想最好通过心理治疗解决，而手术则是一种「身体残割」；后者则认为最佳疗法是生理的，即通过改变身体进行干预(Bullough,2006:7)。在1968年的一篇论文中，精神病学家唐纳德·海斯·拉塞尔表达对所谓「生理性别转换」的反对。他将「变性主义」称为一种「新近描述的异常」，并指出『传统上，同性恋者和异装者以倾向于表现得像异性而闻名。和这类情况不同的是这种新近描述的异常——即变性主义』(Russell,1968:355)。他在参与这一争论时表示，这种状况「通常被认定是属于精神病学范畴的，其根源在于患者早期的情感发展」，但「极少数观察者」错误地「抱有某种先天体质的迷思」(ibid.)。
如今「女性本质」理论无处不在。但在上世纪六十年代，这一观念尚未站稳脚跟，并且拉塞尔认为那些寻求改变生理性别的人处于妄想，变性者希望「通过医学科学真的转变为某种他实际上并非的事物」(ibid.)。拉塞尔解释道，对申请者进行手术涉及极其严重的伦理问题，因为：
医生通常认为，除非存在疾病或畸形，否则改变或破坏人体组织是不道德的。干涉一个人的天然生殖功能涉及明确的道德原则，不只是医生，广大公众也受此影响。
——Russell,1968:356
他将变性手术定义为「伤害」，并称「将身体伤害作为精神或行为问题的治疗手段——如体罚、对难以控制的精神病患者进行脑叶切除术，以及对罪犯绝育——在我们的社会中是令人憎恶的」。此外，他认为医生应谨慎，因为他们可能会因操作失当被起诉。当时的拉塞尔根本无法预料，这些道德顾虑在接下来几十年中会被彻底地推翻。不久后，跨性别主义的成因和适当治疗的解释权已彻底由患者接管，以符合自身利益，并且对其计划的任何批评都被视为不可接受的仇恨言论。
保罗·麦克休是另一位反对生理性别重置手术的精神病学家，他负责于1979年叫停约翰·霍普金斯大学的变性手术。他在1992年一篇题为《精神病学的误入歧途(Psychiatric Misadventures)》的文章中解释了他的理由，其中之一是接受有「社会性别」困扰的人应当接受荷尔蒙和手术治疗的做法(McHugh,1992)。他说，那些感觉自己在「错误的身体」中的男性「并不罕见」。他建议患者应该和那些从小就认识他们的人交谈来核实患者的「感受会伴随终生」的说法，因为这个说法很可能不准确。麦克休认为另一个问题在于，「感觉像个女人」通常只基于生理性别刻板印象，「女性医生会立刻注意到，这是男性对女性的态度和兴趣的一种拙劣模仿」(McHugh,1992:502)。麦克休通过将建议跨性别者做手术和给那些患有肥胖妄想的人做抽脂手术的行为进行类比，表达了他的沮丧。「我们不会给厌食症患者抽脂，为什么要切除这些可怜的男人的生殖器？」(McHugh,1992:503)。他还将变性手术和脑叶切除术进行比较，称后者是「二十世纪精神病学家推动的最激进的疗法」，并表示两种治疗方法都是「未经批判性思考或深思熟虑的评估」的结果。他在2004年重申自己的反对意见，「我目睹了生理性别重置手术造成的严重伤害……我们浪费大量科学和技术资源并损害我们的职业信誉，因为我们选择与疯狂合谋而非试图研究、治疗并最终预防它」(McHugh,2004:38)。二十一世纪很少出现这种直言不讳的反对意见，因为跨性别主义已经变得，按麦克休的话说，「时髦」起来(McHugh,1992)。
1.7跨性别主义和异装
除了和克里斯汀·约根森一样不幸福的同性恋群体，另一类主要需要变性群体的来自男性，表面是异性恋的男性异装者。尽管异装是异性恋男性的普遍爱好，但大多数并不寻求改变生理性别，只是在家穿女装，偶尔以「异性装扮」出现在公众场合；或在某些情况下，追求在日常生活中始终以女性身份生活，但避开手术或荷尔蒙治疗(Woodhouse,1989)。然而，术语「跨性别」正是源于这一男性群体，尽管异装者和选择转变的个体间的界限存在诸多争议，但二者差异既不清晰也不固定。性史学家弗恩·布洛，和许多其他跨性别研究人员一样，认为异装和变性主义几乎没有区别；部分异装者只是比其他人走得更远，最终要么永久地以女性身份生活，要么选择接受手术(Bullough,2006)。上世纪六七十年代，男性异装者发起的社会运动成为跨性别主义构建的另一条途径。该运动由弗吉尼亚·普林斯带头，通常认为是他首次使用了「跨性别」一词。普林斯于1960年创办了期刊《异装志(Transvestia)》，面向对异装成女性感兴趣的男性。弗恩·L·布洛称，跨性别一词『最初由弗吉尼亚·普林斯首次使用，用来描述那些像她一样选择改变「社会性别」而非「生理性别」的人』(Bullough,2006)。
寻求改变生理性别的人日益增多，他们来自一个由感兴趣的男性和异装癖者组成的、规模相当可观的群体。在一篇指出异装和跨性别关联的文章中，跨性别心理学家安妮·劳伦斯提供一项调查数据，以表明男性对异装的兴趣普遍存在。数据显示，2.8%的男性报告曾因异装体验到性兴奋(Lawrence,2007:507)。他说，其他研究发现这一比例为2%或3%。公开宣称是异性恋的男性对穿着通常与女性相关的服装的兴趣，即异装，有着悠久的历史渊源。性学家将异装视为异性恋男性的一种性兴趣，并一致认为女性，无论是异性恋还是同性恋，不存在类似的实践，因为女性通常不会受异常的性欲倒错困扰(Bailey,2007)。男性群体会为了娱乐异装，也会在家中秘密异装。马乔里·加伯在她对美国异装实践的研究中指出，该行为在高校的特权阶层和上层阶级男性中普遍存在，表明其具备一定体面性。她解释道，假扮女性，甚至使用假体模仿女性身体部位的做法在美国上层社会的所有男性堡垒3中比比皆是，例如波士顿酒馆俱乐部和旧金山波西米亚俱乐部。对此她解释道，「男性异装非但没有削弱统治精英的权力，这里的男性异装仪式往往是对权力的一种确认和表达」(Garber,1997:66)。
弗吉尼亚普林斯被描述为跨性别主义的「先锋」，他在将异装从一种爱好发展为一场政治运动的过程中发挥重要作用(Ekins,2005)。他拥有药学博士学位，在经历两段婚姻后以女性身份生活过一段时间。然而，他并不认为自己是跨性别者，更没进行变性手术。2005年《国际跨性别主义期刊(International Journal of Transgenderism)》专门发行一期特刊献给当时已92岁高龄的他，来表彰他在开创这一领域的卓越贡献。普林斯有着典型的异装史，这种经历在今天很可能导致他被诊断为社会性别认同障碍，并成为手术候选人。他从十二岁开始异装，穿母亲的衣服，青春期时偶尔在公共场合「异装」，试图伪装成女孩。他曾就自己的兴趣寻求精神科医生的建议和支持，1960年，他面向异装群体出版了第一期《异装志》，该杂志宣称面向「性取向正常」的——即异性恋的——异装者。1961年，他在洛杉矶从该杂志的订阅者中组建一个名为「丝袜和高跟鞋」的异装者互助小组，并拒绝接纳同性恋者和跨性别者。该小组后来发展成全国性组织，并更名为完全人格表达基金会(Foundation for Full Personality Expression,简称FPE)。《异装志》也逐渐拥有美国境外的订阅者，1965年，FPE欧洲地区分会在伦敦成立，名为博蒙特协会(Beaumont Society)23。普林斯还出版了异装小说，其中一部分由他亲自撰写，并出售假乳房等异装辅助用具。在第二段婚姻结束后，用他自己的话说，他开始在公共场合「扮演」女性，通过电解术去除胡须，并因荷尔蒙治疗长出乳房，但他保留了阴茎。普林斯成为异装癖群体代言人，并称创造了「跨性别主义」和「跨性别者」这两个术语，用来描述像他这样「有乳房并持续以女性身份生活，但无意进行生殖器手术」的男性(Ekins,2005:9)。普林斯认为，跨性别手术的发展及其广泛传播和推广是有问题的，因为他认为这会诱导一些易受影响的异装者走上这条路；他的洞察可谓预见性十足。
1978年，普林斯为《异装志》写了一篇文章，预言二十年后酷儿和跨性别理论家们书写跨性别主义的方式。他解释了前缀「trans」的用处，称「超越者(transcendent)是指能攀登并越过某种限制或障碍的人」(Prince,2005b,首版1978:39)。他主张，跨性别者必须攀越社会性别的障碍，并引用性学家约翰·曼尼对社会性别的定义，即「一个人为了表明自己拥有男孩或男人、女孩或女人的身份而所说或所做的一切事情」(Prince,2005b:41)。有趣的是，普林斯认为社会性别不是「生物学的，而是文化性的」(Prince,2005b:41)，他对女性气质构成的理解来自上世纪五十年代的文化，「一个充满丝绸和缎子、蕾丝和香水、优雅、美丽和装饰品，以及理想中的美德世界」(2005a,23)。普林斯的作品表明，那时从「社会性别」的角度解读异装和变性主义的转变正在进行。这一转变最终令作为心理健康从业人员圣经的《精神疾病诊断与统计手册》将「社会性别认同障碍」和「儿童社会性别认同障碍」两个诊断收录在内，进而成为通过荷尔蒙和手术治疗这一心理健康问题的基础。「社会性别认同障碍」替代过去的「变性主义」被广泛使用(Zucker and Spitzer,2005)。在2013年的新版《精神疾病诊断与统计手册》中，命名再次发生变化，社会性别认同障碍变成「社会性别焦虑(gender dysphoria)」，理由是跨性别活动人士认为他们的社会性别问题并不构成障碍，因为障碍一词带有精神健康状况不佳的负面含义。
1.8转向社会性别
「社会性别」理论的构建是合理化和解释改变生理性别治疗的必要基础。对这一新概念的采纳成为该实践历史上的一个重要阶段，上世纪九十年代，术语「跨性别」开始在大众认知中逐渐排挤并取代「变性主义」。在对异装和变性主义概念化时，向社会性别的语言和概念转变始于上世纪五十至六十年代的性学家。期间从事跨性别治疗的医生创造了一种「社会性别」的概念——该词此前只有语法含义4——并将其作为其实践的意识形态基础。豪斯曼解释道，改变生理性别的手术建立在社会性别的概念之上，即「每个人体内都有一个先于身体存在的身份认同，理论上它应当决定主体的身体外貌」(Hausman,1995:70)。性学家约翰·曼尼等人在上世纪五十年代发展出社会性别的理念，认为社会性别是「内在生理性别化身份认同(sexed identity)的指示性社会表现/展演」(Hausman,1995:7)。该理念源于他们利用手术和荷尔蒙治疗间性儿童的工作，并被用来决定哪些儿童应当接受治疗，以及采取何种治疗方式。正如豪斯曼观察到的，从一开始，在间性和变性主义的医学构建中就存在着异性恋主义偏见，因为医生们关心的是构建出具备适当社会性别的个体，即使其行为方式符合社会接受的异性恋规范。通过研究变性现象的历史，豪斯曼指出，可以对「西方文化中社会性别概念的产生」进行分析(Hausman,1995:11)。正如她指出的，所有医学「干预」都依赖于「一种修辞系统的建构，该系统假定存在一个先在的、社会性别化的自我，这对于为手术干预提供正当性十分必要」(Hausman,1995:71)。她将这些医生称为「社会性别管理者」，并强调反同性恋立场推动了他们的工作，并为治疗包含的绝育手术提供正当理由，因为他们认为「患者不是同性恋比患者具备生育能力更重要」(Hausman,1995:74)。
性学家对社会性别理念的发展，使得寻求改变生理性别的男性在语言和意识形态上实现重大转变。正如越来越多的性学家、心理学家和科学哲学家现在指出的，社会性别理念使需求者能够将其行为和欲望置于一个新框架内，并试图将其合理化本质性的、甚至由生物学决定的(Bailey,2007;Blanchard,2005;Dreger,2008;2011;Ekins and King,2010)。社会性别理念为这些男性提供一条摆脱困境的出路，否则他们会被视为受到「性欲倒错」的性驱动才异装或改变生理性别。这些行为和性行为的关联，不但阻碍他们获得治疗，并影响了他们被认真对待的程度。而「社会性别」的错误观念，即主张他们神秘地内化了一种「女性本质」，将他们的污秽形象彻底洗净，使他们能够将自己构建为一个自信、拥有权利的少数群体，他们只是生来不同。借由新语言被日益接受，从「生理性别」到「社会性别」的转变得以实现——「变性主义」变成「跨性别主义」。
- 生理性别二态性(sexual dimorphism)指同一种生物中，雌雄个体在形态、生理或行为上的差异，这些差异通常指外显特征。在人体研究中：指男性和女性在第二性征、体格、声调、体毛分布等方面的差异。 ↩︎
- 克里斯汀·约根森(Christine Jorgensen)是第一个因接受变性手术在美国广为人知的人物。他在二战期间被征召入伍，在军队从事文书工作，退役后开始演艺事业，之后了解到变性手术并前往丹麦哥本哈根获得特别许可，从1952年开始在那接受一系列手术，术后回到美国获得广泛关注。
↩︎ - 男性堡垒(male bastion) 指那些由男性主导、排斥女性，并长期维持其统治地位的机构或场所。这里指传统上只由男性组成，并具有强大影响力的私人俱乐部、社团，或组织。在这些地方男性的社交、权力网络和身份认同得以巩固和强化。 ↩︎
- 这里指语言学对名词的分类功能，gender原本指名词词性，如阳性、阴性、或中性名词，而非社会性别角色。 ↩︎
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