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与洛琳·戈特沙尔克共同撰写
本章将探讨跨性别实践对跨性别者自身健康和机能的有害影响。跨性别研究文献通常充满赞美之辞，并未涉及跨性别个体因医疗治疗受到的健康损害。此外，它还忽略了日益普遍的「跨性别后悔」问题，即那些接受治疗的幸存者认为自己被误诊，并希望进行重建手术来修复手术造成的损伤。虽然女权主义学者已经探讨了其他荷尔蒙治疗和整容手术带来的有害影响，并对施加这类伤害的医疗产业提出复杂的理论批判(Haiken,1997;Sullivan,Deborah A.,2001)，但除了雷蒙德早期的开山之作外，学界未对跨性别治疗进行类似的批判(Raymond,1979/1994)，即使许多手术和治疗和对女性有害的手术和治疗本质上相同。例如，长期荷尔蒙治疗以避孕药或植入剂的形式用于女性，以及以荷尔蒙替代疗法(HRT)的名义用于绝经后女性，而同样的术语也被用在女性和男性身体的跨性别者采纳的类似药物方案中。那些为使女性能够扮演女性特质角色而提供整容治疗的医生，同样为渴望扮演类似角色的男性提供隆胸和面部整容手术。但女权主义对整容手术的批判尚未延伸至对跨性别群体的类似治疗上。
这一章将试图弥合这一割裂现象，并批判詹尼斯·雷蒙德称之为变性帝国(1979/1994)对受害者身体造成的伤害，这个帝国包括那些依赖对男性、女性和儿童跨性别化来攫取利润的医疗专业人员和制药公司。在二十一世纪初，从美国小镇到发展中国家，生理性别重置手术(SRS)在全球范围内普及。例如，它是泰国医疗旅游业和科罗拉多州特里尼达小镇经济来源的重要组成部分(Bucar and Enke,2011)。一个回避此类话题的例子是文集《跨性别女权视角(Transgender Feminist Perspectives)》(Enke(ed.),2012) 中的一章，它表面上把跨性别实践纳入政治经济理论框架，并取了一个副标题「关于批判性政治经济学和跨性别研究关系的注释」(Irving,2012)。我对此感到好奇，以为这类棘手问题终于得到探讨。然而，该章节实际关注的是谁能负担得起这类治疗，却没提及为手术意向人群提供服务的国际医疗旅游业，也未指明谁在获利，即医药公司、医院和外科医生、精神科医生和治疗师，尽管这些要素是女权主义研究的重要部分，但它并非跨性别研究的一部分。本章会阐述男性身体和女性身体的跨性别者的治疗方案，并详细介绍后果和副作用。本章使用的内容来自跨性别支持组织的网页、医学文献，以及对一位男性和一位女性跨性别后悔者的访谈，来了解跨性别者身心健康受到的影响。
3.1生理性别重置手术的疗效——医学上的分歧
历史上，对被认定为跨性别者/变性者治疗的疗效远未达成普遍共识。「疗效(efficacy)」一词在有关跨性别实践的医学文献中被广泛使用，但缺乏明确定义。在本章中，我将治疗的「疗效」定义为在不损害身体健康的情况下，患者精神健康得到改善的程度。自上世纪五六十年代一些内分泌学家，如哈里·本杰明，试图使针对变性群体的身体改造治疗合法化时，就始终有医生和精神病学家不赞成用生理疗法治疗心理问题。早在1979年初，琼·迈耶博士就对约翰·霍普金斯大学社会性别认同诊所的治疗成功率进行评估，并得出生理疗法无效的结论(Meyer and Reter,1979)。他不认为跨性别现象是一种应当通过手术确定的先天性疾病，相反他认为要求改变生理性别本质上「有问题的」，并且他希望『暂缓生理性别重置手术「常态化」进程，以便客观考察手术的长期效果』(Meyer and Reter,1979:1010)。迈耶和瑞特记录了少量先前对治疗有效性的评估结果，这些评估结果无一支持当下跨性别活动人士传播的压倒性积极观点。迈耶在对五十人进行评估后，其中包括要求并获得手术和手术要求被拒的人群进行对比，得出的结论是：「尽管生理性别重置手术在主观上令人满意，但就社会康复而言，它并未带来任何客观优势」(Meyer and Reter,1979:1015)。迈耶对跨性别治疗的批评中没有包含任何女权主义视角。和他那个时代的许多精神病学家一样，他热衷于将病人的心理问题归咎于女性，通常是母亲。他将女人和女孩的社会性别认同障碍归因于「有显著的人格病态」，有「阴茎嫉妒」和『对女性「命运」(纳入式性行为、月经、妊娠)不公平感』的母亲 (Meyer,1982:410)。
保罗·麦克休于上世纪七十年代成为约翰·霍普金斯大学精神病学主任后，看到手术缺乏疗效的证据，他表示：「霍普金斯基本上是在配合一种精神病。我认为，我们精神病医生最好专注于修复患者的心理，而不是他们的生殖器」(McHugh,2004)。麦克休于1979年叫停了约翰·霍普金斯大学的生理性别重置手术的实践，其他大学诊所也纷纷效仿。这种批判一直延续至今，但由于该实践的常态化和「变性帝国」的迅速扩张，其声音已大大减弱。不过，精神病学家阿兹·哈基姆提出一项有力的当代批判，他供职于伦敦的波特曼诊所，专门从事对寻求跨性别和已经跨性别但仍饱受困扰的群体的治疗。在一篇恰如其分地题为《变性：一个「皇帝的新衣」的案例(Trans-sexuality: a case of “The Emperor’s New Clothes”)》一书的某章中，他称寻求跨性别化的群体认为自己真的属于另一类社会性别或生理性别的观念是一种「压倒性的虚假信念」和「妄想性障碍」(Hakeem,2007:184)。他同样批评了把跨性别现象当作一种存在于体内、且能通过荷尔蒙和手术治愈的生物学症状，并评论道，「作为精神病学家，我们试图用外部手术方案来解决患者内在心理冲突的行为似乎很奇怪」(Hakeem,2007:183)。他指出，「受精神分析理论指导的」精神病学家最有可能批判这种实践。其中一位批评者是法国女权主义精神分析家科莱特·希兰(Chiland,2004)。
尽管跨性别产业规模大幅扩张，但仍然显著缺乏对接受生理性别重置手术的患者的近期随访研究，以评估该治疗是否有效。2011年瑞典的一项长期随访研究发现，生理性别重置手术没有疗效，因为在生理性别重置手术后，比起对照组，即相同出生生理性别者的普通人，跨性别者的精神疾病发病率、自杀行为和死亡风险更高。该研究得出结论，「生理性别重置手术」或能缓解患者的「社会性别焦虑」，但「不足以作为跨性别症状的治疗手段，并且应敦促改进生理性别重置手术后的精神和躯体护理」(Dhejne et al.,2011)。医疗人员的批判意见，和少数长期评估所揭露的问题，未能成功抑制医疗专业和制药公司对这种时髦且有利可图的「疾病」的热情。事实上，英国的公共卫生服务机构——国家医疗服务体系(NHS)不仅认可对成年人采用这类实践，更将其推广到儿童中去(Department of Health,2008)。
3.2识别「真正的」跨性别者
健康专业人士试图识别那些患有「真正」社会性别认同障碍，或社会性别焦虑的人(2013年版《诊断与统计手册》更名所示)，并宣称其本质属性是治疗它的正当理由。尽管如此，跨性别主义正成为一个日益模糊且难以界定的概念。此外，跨性别活动家自己也对它属于任何一种障碍的观点提出质疑，其中一些人认为荷尔蒙和手术应当是自主选择的、身体塑造的方式，每个人都有权通过公共财政获取。此外，当下许多跨性别者并未努力支持他们本质上是异性成员的观点。例如，在克里斯滕·希尔特对女性身体的跨性别者的研究中，她发现一些受访者并不认为自己是男人或男性(Schilt,2006)。她们只是一些接受「上身」手术、或选择服用荷尔蒙的女性。女性身体的跨性别者，珍·鲍比·诺布尔称，男性化的女同性恋和跨性别者之间的界线早已模糊不清，她形容自己是一个在决定跨性别前一直是女同性恋者和女权主义者的女人，现在是一个「半个女同性恋的男人」(Noble,2012:29)。她说自己不再『在「女同性恋」这个词中找寻归属感，尽管这通常是我的约会范围』(Noble,2012:21)。美国著名男性身体的跨性别活动人士，瑞基·威尔钦斯，现在将自己形容为「男跨女再跨男的变性者(male-to-female-to-male transsexual)」 ，并且已放弃任何看上去「有女性特质」的尝试，尽管他仍然使用女厕所(Wilchins,2013)。威尔钦斯是跨性别活动团体 Transsexual Menace(跨性别威胁)、倡导跨性别权益的宣传团体 GenderPAC，以及围攻密歇根女性音乐节的抗议营地 CampTrans 的创始人。正是在跨性别实践的有害影响被越来越多披露的同时，对谁是真正的跨性别者的理解变得越来越模糊和毫无实质性内容。存在所谓「真正的」跨性别实体的观念，已经越来越难站得住脚。
识别真正的跨性别者的任务因部分跨性别权益运动推动者试图推翻渴望转变是一种「精神障碍」的观点而变得更加混乱。相反，活动人士争辩说，跨性别主义是人类境况的一种寻常表达，理应像其他旨在塑造理想外观的整形手术一样，成为一种可得的选择。瑞基·威尔钦斯是这一观点有影响力的倡导者，他认为，跨性别主义不应被视为一种精神障碍，而生理性别重置手术则类似女性进行的各类整容手术。他抱怨说，他的母亲『明天就能进医院做小腿和下巴填充、割双眼皮、提臀、腹部整形，胶原注射丰唇，以及大腿吸脂，但如果他去同一家医院做「下体手术」却被视为患有精神障碍』(Drescher,2002:79)。尽管一些跨性别活动人士坚决推翻跨性别主义是精神健康不佳的证据的观念，但仍有大量证据表明，跨性别者在转变前后通常都会经历一系列严重的精神健康问题困扰。
3.3心理伤害
支持跨性别治疗有效性的主要论点是它能改善精神健康，但有大量证据表明情况并非必然如此。临床文献清楚地表明，渴望跨性别的人存在严重的精神健康问题，前来社会性别诊所就诊的患者「表现出远高于普通人群的焦虑和抑郁水平」(Nuttbrock et al.,2010:13)。然而，由于跨性别现象常态化已然成为现实，治疗跨性别者的医疗专业人士不愿意将渴望跨性别视为精神痛苦的症状。相反，为了与跨性别意识形态相契合，即跨性别渴望完全是种理性且合理的志向，不应由医疗守门人管理，「少数群体压力」的概念被用来解释跨性别者经历的心理困扰。「少数群体压力」是一个针对男同性恋群体发展出的概念，指他们因其少数群体地位而经历的心理困扰(Meyer,1995)。这种方法的一个变体被用于跨性别主义，在大量临床文献中无处不在。例如，如果跨性别者在童年时期不快乐，那么人们就会假定，这是因为他们在那时就已经是「真正的」跨性别者。精神健康专业人士则被建议放下疑虑，接受患者提出的任何关于自己是跨性别者的主张，并不惜一切代价避免任何负面回应或试图阻止患者开始他们的探索。在这些文献看来，暗示跨性别者经历的精神健康问题可能是其渴望跨性别的原因，是极其应受谴责的。
由汉普斯特德的皇家自由医院为英国医院制定的一份指南正推广一种类似方法——「残疾模式」——作为应对跨性别患者的最佳实践：「在理解跨性别者生活中的诸多困难时，采用被广泛接受的残疾模式会有所帮助——即是社会中存在的障碍和阻力，而非跨性别本身造成了问题」(Thom and Weeks,2010)。根据该模式的观点，正如在「少数群体压力」模式中一样，跨性别者感受到的痛苦是社会的歧视和偏见造成的。「少数群体压力」和「残疾模式」在解释为什么跨性别群体的严重痛苦在转变之前和之后都如此持久存在上，还很多工作要做。一项采用该方法的研究，即认为跨性别群体的困扰是由其社会性别认同相关的虐待引起，被称为「社会性别相关的虐待」，发现所研究的男性身体的跨性别者的终生重度抑郁发病率为54.3％，几乎是普通人群估计值的三倍(Nuttbrock et al.,2010:21)。他们的终生自杀意念为53.5％，同样是普通人群的三倍多。
使用诸如「社会性别相关」虐待、「少数群体压力」以及「残疾模式」等概念，创造了一个无法提出关键问题的环境。它将暴力、性虐待和身体虐待导致渴望「转变」的可能性排除在外。尽管现有研究通常不问及这点，但性暴力经历与决定跨性别之间存在关联的观点有文献支持。霍莉·德沃尔对完成跨性别的女性进行研究发现，在受访者自愿提供的信息中，二者存在明显关联，但她在研究并未询问有关暴力的问题(Devor,1994)。另一项关于跨性别群体企图自杀的研究发现，60%的参与者患有抑郁症，同时发现59%的参与者曾被迫发生性行为或被强奸，作者认为，这是样本中高自杀未遂率(32%)相关因素之一(Clements-Nolle and Marx,2006)。本书采访的跨性别后悔者沃特·海耶尔，通过他的网站和出版物与大量跨性别手术幸存者建立联系，他认为，性虐待是导致人们产生跨性别渴望的一个未被充分认识的因素。他声称，在他自己身上性虐待起了一定作用，因为他「在10岁前遭受了叔叔长达两三年的性骚扰和性侵犯」。性虐待恰好发生在叔叔发现祖母给男孩穿上女性服装之后。海耶尔特别提到女性身体的跨性别者，他说「在我个人参与的每一个有家庭或父母参与的案例中，女孩们都遭受过性虐待，每一个都是！」但是，承认这种关联会动摇医疗专业人士普遍认同的观念，即「少数群体压力」是跨性别群体痛苦的唯一原因，因此该问题并不是研究焦点。
荷尔蒙和手术治疗背后的假设是精神健康问题能得到缓解，但有大量证据表明，在自杀倾向和抑郁方面情况并非如此。造成这种情况的一个可能原因是，这种实践在损坏而非改善社会功能，因为跨性别群体可能会发现难以建立人际关系，并可能和家庭疏远。一项德国的五年随访研究发现，即使在那些经过非常仔细筛选接受生理性别重置手术的患者中，仍有30%到40%的人在社交、心理和精神功能等方面「似乎未能完全从手术中受益」(Bodlund and Kullgren,1996:311)。除了无法纠正跨性别者经历的心理疾病外，荷尔蒙和手术治疗还可能带来新的、严重的健康和功能挑战。
3.4荷尔蒙治疗的副作用
尽管一些渴望跨性别的人会从黑市购买荷尔蒙，但大多数都能找到愿意为他们开处方的医生。越来越多的跨性别者不进行生殖器手术，但可能进行乳房切除术或乳房植入手术。然而，大多数人确实服用荷尔蒙，这种治疗被称为「荷尔蒙替代疗法(HRT)」。起初，HRT 被推销给女性，作为一种帮助女性缓解因衰老而削弱其「对男性有吸引力」这一指定生理性别角色带来的痛苦的方式，并被吹捧为预防更年期症状的方法。然而，它在千禧年初受到严重质疑(Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, 2002)。不过随着跨性别者对 HRT 的使用增加，制药公司找到了一种新的、有利可图的且能加以利用的心理困扰。对于那些希望保持异性外表，或需要避免过早绝经，和因缺乏荷尔蒙导致骨骼健康问题的人来说，荷尔蒙使用必须持续终身。通过增加诊断数量，特别是如果这些诊断发生在患者年幼时期，并让儿童终身(七八十年)使用荷尔蒙，利润将大幅增加。
由于长期随访研究明显不足，几乎没有关于对跨性别群体进行荷尔蒙治疗的影响的有用信息(Schlatterer et al.,1998)。然而，一项短期随访研究警告称，「跨生理性别荷尔蒙治疗可能造成实质性的医学副作用」(Futterweit,1998:209)。该研究发现，女性身体跨性别者进行雄激素治疗的主要副作用包括：水和钠潴留，偶发的「脑血管意外」；红细胞生成增加，即红细胞过度发育，可能需要放血；碳水化合物耐受性降低；血清高密度脂蛋白胆固醇下降，这是动脉疾病的指标；肝酶异常，可能提示癌症风险；肥胖；情绪或精神问题，包括「非常频繁的早期攻击性增加、情绪波动」；性欲亢进；「情感性和/或精神病性症状」；以及抑郁症(Futterweit,1998:215)。该研究警告，由于存在子宫内膜癌的风险，应避免在手术前进行长期荷尔蒙治疗。一项关于长期接触雄激素导致卵巢上皮癌的两个案例的研究得出结论，使用雄激素是这类癌症的一个风险因素，并建议切除女性身体的跨性别者的卵巢(Hage,2000)。
上世纪八十年代，荷兰跨性别产业的一个团队进行的一项评估发现了非常令人担忧的结果(Asscheman et al.,1989)。他们研究了425名「变性」患者，来评估「性类固醇治疗的副作用」(Asscheman et al., 1989:867)。他们发现和其他研究一样，和没有跨性别的男性相比，进行跨性别的男性存在严重自杀倾向，死亡人数是未跨性别男性预期人数的五倍。研究还发现了荷尔蒙治疗带来的显著的不良健康影响：血栓栓塞事件增加(45倍)；高泌乳素血症，即负责女性乳房泌乳的激素过度分泌(400倍)；抑郁情绪变化(15倍)；以及肝酶的短暂升高。对跨性别的女性而言，问题有所不同且危险性不如男性致命，主要包括体重增加和痤疮，但两个群体都有持续的肝酶异常。该研究得出结论「严重副作用的发生并不少见」。
一项关于荷尔蒙治疗方式的研究发现，剂量使用存在极大不一致性：「典型的变性者使用的雌激素剂量是绝经后女性荷尔蒙替代疗法(HRT)推荐剂量的两到三倍」(Moore et al.,2003:3468)。作者指出，考虑到女妇女健康倡议研究的发现，这是一个严重问题，因为该研究发现远低于此剂量的荷尔蒙使用同样会造成危害。2002年的妇女健康倡议研究发现，雌激素和孕激素的联合使用会增加绝经后女性在HRT 中罹患冠心病、中风、肺动脉栓塞和侵袭性乳腺癌的风险(Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators,2002)。出于这个原因，作者警告不要长期使用孕激素，尽管一些临床医师仍将其用于促进乳房生长等目的(Moore et al.,2003:3469)。这个关于荷尔蒙治疗形式的研究得出结论「性类固醇治疗的不良反应是真实且显著的」，并指出「生理性别重置手术……不应被视为治愈的方法」(ibid.)。它发现，部分从各种来源获取荷尔蒙的患者，其使用剂量比绝经后女性的剂量高出二十一甚至三十倍。研究还发现，由于跨性别的女性样本数量太少，有关治疗对其影响的研究也很少，但作者认为该群体的风险可能被「低估了」，因为「体重增加、胰岛素敏感性下降、血脂异常以及红细胞比容(红细胞百分比)增加的令人担忧的组合，已经引发对心脏和血栓栓塞事件的担忧」(Moore et al., 2003:3470)。对男性身体跨性别者而言，另一个严重影响似乎是患乳腺癌的可能性，一项研究指出，特别是对年长的男性身体跨性别者，接受荷尔蒙治疗会导致乳腺癌、深静脉血栓和骨质疏松的风险增加(Persson,2009)。
英国国家卫生服务体系(NHS)承认，关于跨性别者长期使用荷尔蒙的研究很少，实际上承认了这种治疗尚在实验阶段。他们写道：「在合理剂量下对跨性别者进行荷尔蒙治疗是非常安全的」(NHS,2007:11)，但随后列出了潜在副作用。他们指出，服用雌激素与血栓、卒中、肺栓塞和肝功能异常相关；而服用睾酮与红细胞增多症(红细胞过度生成)相关(NHS,2007;Persson,2009)。红细胞过度生成会使血液比正常情况更浓稠，并可能引起气促和静脉炎，从而增加心脏病和心肌梗死的风险。对于一种「非常安全」的实践来说，这是一份令人惊讶的、包含广泛严重副作用的清单。所有这些健康问题都与一种做法相关，正如我们所见，一些作者将其认定为「医源性的」，即由医疗专业人员的错误诊断引发(Bullough,2006)。尽管曾经所谓的「变性症状」被视需要生理性别重置手术和荷尔蒙治疗，但跨性别并非如此。意向者很可能服用荷尔蒙，但可能不会继续进行手术，事实上，英国2004年《社会性别承认法案(GRA)》规定，想获得生理性别变更证书的人，既无需接受荷尔蒙治疗，也无需手术(Jeffreys,2008)。对于那些确实进行手术的人来说，可能会导致其他严重危害。
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